概述
有心脏植入式电子装置（CIEDs）的患者需要频繁升级程序。目前研究已经发现，起搏器综合征和心脏再同步化治疗可能会导致更频繁和更早的额外功能性导线植入。同时，患者生存期延长和多个预存导线的存在会增加锁骨下静脉堵塞的发生风险。单独的起搏器或除颤系统的植入是一种可以合理应用的策略。但是，这样做导致了更多的血管内导线和挤满静脉回流的遗弃导线。严重狭窄的锁骨下静脉系统通路会增加一些间接损伤的风险，例如血管损伤、夹层、误入动脉及气胸。
与经静脉植入心脏装置相关的狭窄或堵塞通常出现在锁骨下 - 腋窝连接处水平或者静脉通路口。当出现堵塞，且只剩下功能性导线和装置时，在与同一静脉系统明显分离的部位将允许身体同侧血管的植入。颈内静脉分出一个单独的静脉回流丛，在锁骨下系统有多个导线的患者身上明显。经颈内静脉通路可以使植入心脏装置的导线直达右侧心腔。
摘自《起搏器与ICD装置操作手册》
患者选择与准备
01
经颈内静脉植入导线需要经皮通路进入颈部的血管系统，打开胸腔装置囊袋，通过其进入锁骨，最终将导线经锁骨伸进囊袋。较厚的皮下组织对预防导线在皮下穿过锁骨处导致的腐蚀至关重要。识别前移位的锁骨也很重要，通常见于驼背的老年女性。如果导线意外在锁骨下（而不是在锁骨上）通过，发生严重的血管或臂丛神经损伤的风险会相当高。
当怀疑静脉通畅性或异常解剖时，任何预存导线的患者都可以考虑使用静脉造影剂。当显示通过左锁骨下植入装置的患者有外围、左侧闭塞时，行右侧静脉造影有助于评估上腔静脉或无名静脉内是否存在中心闭塞，潜在排除了颈内静脉通路。双侧静脉造影也可能显示对侧中心静脉通路的其他潜在目标。一般在计划步骤之前立即行静脉造影，在患者躺在手术床上之后，消毒准备之前，以保证该解剖结构能代表患者手术过程中的预期定位，并用无菌巾覆盖以便在需要时提供更开阔的手术视野。
摘自《起搏器与ICD装置操作手册》
造影剂染料用于静脉造影，在术前要注意留意肾功能以避免造影剂肾病（CIN）。虽然本节不讨论 CIN 的病理生理学范围和预防性治疗的证据基础，但还是要考虑到即使是最轻微的剂量（<20ml）也可能导致患者出现肾功能不全。如果怀疑患者可能患有 CIN，需要根据年龄、慢性肾病、糖尿病、左心室射血分数严重下降（＜ 40%）等影响因素对患者进行危险程度分级。如果患者有 CIN 的多个危险因素，则手术当天应告知其停用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。虽然随机对照试验不能提供在围手术期水合作用最佳类型的相关明确证据，但生理盐水和碳酸氢钠应分别在术前 1 小时和术后几小时应用。
当决定继续经颈内静脉植入导线时，手术部位应已备好并覆盖无菌巾。用氯己定和酒精从装置同侧的胸大肌开始消毒，一直向上到身后发际线和下颌骨处。一旦以上区域消毒完毕，该部位即用手术巾环绕和浸泡了碘仿溶液的无菌透明塑料黏性盖布覆盖。用缝合剪将手术部位周围的无菌巾剪去一部分，使手术部位扩大。用一些封闭的透明敷料来加固新近延伸的手术视野的上缘（图1）。需要特别注意的是，电烙器可能会点燃正在使用的辅助供氧装置，当皮肤不完全干燥时 70% 酒精可能成为燃料，因此要安全隔离上缘以保证无菌和预防手术室火灾。
摘自《起搏器与ICD装置操作手册》
图1 准备足够大的胸部及颈部区域，伴锁骨之上足够的空间（至少两个手指宽）。标准盖布可以通过剪裁部分以允许通过颈部。要注意保证修改的盖布保持无菌，并避免电凝止血时点燃氧气
具体操作可以用标准起搏器仪表盘和两个导线导引包的组合来完成。备一个长柄仪器用来穿通通路是非常有用的，如 Bozeman 子宫敷料钳。此外，也可以利用血管超声来确定静脉通路，具体请见下文。
摘自《起搏器与ICD装置操作手册》
操作步骤
一旦手术区域和同侧颈部准备完全并覆上无菌巾，颈内静脉通路入口选择在锁骨头部边缘之上约两个手指宽处，沿胸锁乳突肌的胸肋部外侧边缘。这种方法有助于避免气胸并使从颈内动脉到颈内静脉保持有足够的距离，同时可以使通路距离最小化。大量的中心静脉研究证明，超声指引可以增加第一次导线植入的成功率，并减少并发症的风险。利用血管超声通过无菌套筒使紧邻颈动脉外侧干瘪的颈内静脉清晰可见。在手术区域内充分浸润 1% 利多卡因溶液。利用标准撕脱导管鞘的组件，一个 5cm 长的 18 号针以约 20°角朝同侧乳头方向刺入皮肤。在获得静脉通路之后，导线的 J 形端通过缝合针伸进颈内静脉，导线的自由端暂时用蚊式钳或微型 Kelly钳固定。导管鞘延迟放置，作为先前通路的股动脉穿刺技术的结果，避免了颈部解剖结构的变形。
要注意开放装置囊袋。通常，胸部切口位于锁骨尾端边缘下方约 2 个手指宽处。要努力协调装置头部上方的切口，注意不要使其太靠近尾端。切口部位将允许要插入的导线通路最小化（图 2）。
图2 打开囊袋的切口在装置头部，减少了颈内静脉入口部位的通路距离
通路始于中心、内侧及囊袋边缘的头部。为了避免皮肤腐蚀和出血并发症，在筋膜层和锁骨之上通过非常重要，并要尽可能多地覆盖皮下组织。为了控制通路入口并使其可视化，电凝止血可以只在所需的入口处做一个小痕迹（图 3）。伴朝向前方的弯曲角度（如朝向天花板），Bozeman 钳用来撑开入口并钝性分离皮下组织以创建锁骨之上的通路，朝向固定导丝的皮肤入口方向。手术钳向上弯曲以防止无意进入肌肉或锁骨下（图 4）。一旦仪器到达锁骨，手术钳的角度随即朝下（如朝向地面）以符合锁骨的解剖曲线。当通路通过锁骨上方，手术钳再次转向上方或前方，直接朝向保留在颈内静脉的 J 形导丝部位。
图3
图4
图3 用电刀在囊袋顶部划开一个小口，然后做通道，一直延伸到胸肌筋膜前
图4 Bozeman 钳被用于从囊袋发出的通路，穿过锁骨，直到导丝从颈内静脉穿出
股动脉穿刺技术随后完成，撕脱导管鞘和扩张器一起通过 J 形导丝伸进颈内静脉。一旦位置固定，导丝和扩张器即被整体拔除，将导管鞘留在颈内静脉，导线随后插入导管鞘并以与传统通过锁骨下 -腋静脉通路经皮植入类似的方式在胸部囊袋内植入。暂时拔除导线的硅胶层，Iris 剪可以沿表层的纵向切口移动，注意不要损伤导线的绝缘层。
此时，导管鞘仍未被破坏，当 Bozeman 钳从囊袋插进新的通路时，可保护新植入的导线免受损伤，伴曲面向上。手术钳的头端应当在导管鞘进入皮肤的地方退出。用手术刀做一皮肤切口可以对手术钳头端不能轻松地从皮下组织和皮肤表面退出时有所帮助。导管鞘一端用手术镊控制，然后通过通路拉回囊袋。最终导线进入颈内静脉导管鞘部位并伸入囊袋，导管鞘随后被破坏并撕脱。
当导管鞘和扩张器足够容纳导线尾端时（7Fr 起搏器导线的 9Fr 导管鞘或 9FrIS-4 ICD 导线的 11Fr导管鞘），经股动脉穿刺方法被再次利用，穿过通路，越过导丝，从囊袋头部边缘进入并从新建立的颈内静脉导线插入点退出（图 5），导线与扩张器再次被整体拔除。植入导线的自由端应当紧紧贴近导管鞘头端。一旦终端在导管鞘内安装牢固，导线即可以通过通路被导管鞘拉回囊袋，轻柔地牵拉导线会导致皮肤表面形成的环路减少并平稳地塞入皮下，最终导线进入颈内静脉，通过皮下穿过锁骨，进入囊袋。最初从导线拔除的硅胶圈或许能够在导线退出囊袋时再次应用于导管自由端，导线通过硅胶圈固定于胸肌筋膜，允许足够松弛以使导线固定在头端，囊袋随后以常用方式关闭，止血后可在颈内穿刺部位使用少量的外科皮肤黏合剂。
图5 一旦标准 J 形导丝被 Bozeman 钳从通路里拉出，导管鞘随即伸入导丝，穿过通路，当扩张器和导丝都被拔除时，导线终端可以固定于导管鞘的自由端
摘自《起搏器与ICD装置操作手册》
远期结果
鉴于经腋静脉和锁骨下静脉通路外周闭塞的存在，我们发现经颈内静脉通路植入导线具有安全、直接且持久耐用的优点。美国罗彻斯特大学从 2000 年到 2011 年随访了 14 例经颈内静脉植入导线的病例，其中 7 位患者仍在使用并被我们持续随访，均具有良好的阈值、感知和手术结果。目前还没有颈内部位或锁骨上被腐蚀的报道，没有患者不适的记录。5 位患者随后被其他机构继续随访，也没有出现问题的报道。两根导线被拔除，其中一根的拔除原因是植入 2 周后出现了装置感染，另一根植入左心室的导线鉴于其较高的夺获阈值和存在单独冲击导线破裂的风险，在无并发症的情况下被拔除。这两根导线都在植入后很快就被利用简单的牵引力拔除了。导线穿过锁骨并进入颈内的迂曲通路，通常禁止使用可伸缩的共轴或利用激光拔除导管鞘。
鉴于大多数患者会经历装置升级的负担，通过颈内静脉增加导线的能力将会为现有系统同侧植入修复系统提供机会。重要的是，已经证明该技术很安全且具有更长的生存期，并可以避免过度的血管扩张和 / 或充气。
